【病例分析】妊娠期高血压疾病能否用硝苯地平缓释片

患者，女，35岁，因“停经27+3周，发现血压高2月”于2013年12月9日入院。

平时月经规则，末次月经2013年5月27日，预产期2014年3月4日，停经32天查尿HCG阳性，无明显早孕反应，孕3月余感胎动至今，孕期产检4次，2月前因下肢水肿产检发现血压高，最高达180/120mmHg，无自觉症状，间断服用硝苯地平片，昨日外院检查发现血压200/130mmHg，查尿蛋白++，门诊以“孕6产1孕27+周，重度子痫前期，胎儿发育受限”入院。既往健康，2002年在我院行横切口剖宫产术。生育史：1-0-4-1。查体：体温36.6℃，脉搏80次/分，血压180/120mmHg。一般情况稍好，心肺未闻及明显异常，腹部隆起，软，双下肢水肿（+），产检：宫高625px，腹围2850px，胎心率150次/分，无宫缩，头先露浮，胎膜存。

辅检：2013年本院超声提示：单活胎（双顶径147.5px，相当于24周大小），11月20日尿蛋白++。

入院后给予解痉、降压（硝苯地平片及酚妥拉明2天，效果不佳后改硝苯地平缓释片、拉贝洛尔及酚妥拉明4天，因硝苯地平缓释片说明书是妊娠禁用，再次改为片剂）、扩管及支持对症治疗，12月10日查尿蛋白9958.7mg/24h，12月13日尿蛋白10322.69mg/24h，尿常规：蛋白+++，肝功能：白蛋白29.8g/l，考虑早发型重度子痫前期，胎儿生长受限，建议终止妊娠，患者因为知道是男婴（性别鉴定似乎只能管制正规医院），签字：愿意承担一切风险，坚决要求保胎。12月19日1时常规检查为闻及胎心，医生立即给予吸氧，静滴维生素C同时联系床边超声，超声确诊胎死宫内后患者家属电话通知8个家属到病房叫骂不休，说是医生用错药打死了孩子，小护士拔吊针后常规挤出残留液体，这下家属不依不饶说我们毁灭证据，不相信残留的输液袋是患者的，并叫嚣着最少杀三个医务人员陪葬。8点送患者到超声室复查超声提示死胎，臀位，羊水偏多，子宫下段前壁肌层厚薄不均，最薄处为6.75px，征求家属意见行剖宫取胎术，术中见子宫下段中央菲薄，羊水色清，量3000ml，以臀位娩出一死男婴（体重800g），胎盘粘连致密，人工剥离，胎盘为150px×175px×25px，脐带节段性苍白，子宫底部有一75px×75px，征求意见后剥除。患者家属拒绝尸体解剖，手术顺利，术后病检提示：子宫腺肌瘤。

目前诊断：1.孕6产2孕29周产一死胎，臀位   2.早发型子痫前期  3.再次剖宫产  4.胎儿生长受限  5.羊水过多  6.低蛋白血症  7.子宫腺肌瘤

术后第6天患者夜间私自回家，次日患者家属开始拿着硝苯地平缓释片的说明书到医院，说医院用错药杀死了孩子，不听解释，也不看我们拿出的第八版教科书。并不准开出院，要保留床位。

请问教授：1.诊治过程有哪些不当之处，请指导。

          2.临床用药是按照教科书还是按照药品说明书用。

          3.此患者每天到病房叫骂我们如何处理妥当。

马庆良教授：此患者间断服药是不行的，应该持续、规律服药来调理血压，一定不能继续在家服药，应该收入病房住院治疗。由于高血压比较严重，无论是本身有慢性高血压，还是妊高症，一定要收入病房进行系统治疗。

解痉、降压、利尿是基本的原则，但是该病人入院后的用药只是降压，没有解痉和利尿，当地医院所使用的药物中，硝苯地平缓释片厂家说明书中标明此药是妊娠期禁用。如果教科书中写的此药可以用，但是药物厂家说明书中标明是禁用的药物，那么此药应该禁用。法律规定，厂家说明书的法律效果强于教科书。如果药物说明书与教科书中标明是否禁用有冲突，则可以与家属协商，家属同意后再使用，不然可以改用其他药物。降压可以改善胎盘血循环，解痉也可以改善一些，另外还需要利尿。如果家属签字完全违背了临床的原则和医生的意愿，医生要跟医务科汇报，让医务科、妇保所甚至主管院长跟家属谈。

患者最终结局是胎儿死亡，剖腹产之后发现脐带阶段性苍白。虽然家属不同意进行胎儿的解剖，但是胎盘和脐带完全可以送解剖进行病理诊断。此患者病程中记录羊水有3000ml，但不清楚真正的羊水是3000ml还是腹水加羊水是3000ml。因为此患者有低蛋白，肯定会有腹水，所以应该分别写明羊水和腹水量，羊水过多要考虑胎儿可能有畸形。

总之，此患者胎儿死亡原因是妊高症，医生原则上没有用错药，说明书上写明孕20周之内是禁用，而孕20周以后是慎用，因此医生根据患者情况可以酌情使用。总之，妊高症的治疗还是要强调效果，一定要把血压降下来，并且可以适当解痉和利尿。