妇女保健医学的相关热点问题

一、关注生殖健康的概念与发展
    上个世纪90年代,国际上提出了生殖健康的新概念,首先由世界卫生组织在1991年第七届世界人类生殖会议上提出,以后在1994年的国际人口与发展大会上再次强调,并与妇女权力一起列入该会通过的《开罗宣言》中，倡导各国政府在2015年前都能通过初级卫生保健系统对各个年龄段的所有人提供生殖健康有关服务，即人人享有生殖保健服务的行动目标。
    世界卫生组织定义的生殖健康是：生殖健康是指躯体、精神和社会的全面完好状态，而不仅仅是有关生殖系统及其功能和过程各方面没有疾病或不虚弱。生殖健康的具体内涵包括：①人们能够有满意、安全而且负责任的性生活；②有生殖能力、能自主决定性生活、是否生育、何时生育和生育的数量③男女都有权知道并能获得他们所选择的安全、有效、可接受的计划生育方法以及其他不违反法律的生育调节方法，并能使用这些方法；④妇女有权得到适当的卫生保健服务，安全渡过妊娠分娩期，妊娠结局良好，为夫妇提供生育健康婴儿的最佳机会。

二、关注妇女生殖健康与出生人口素质
    提高出生人口素质与生殖健康保健密切相关。其保健服务包括婚前保健、孕前保健、孕期保健、分娩期保健、新生儿保健。有研究证明，女童及青春期女子的健康状况及发育可对生育健康婴儿奠定基础。因此，保护和促进男女双方的生殖健康，尤其是妇女的生殖健康，对出生人口素质的提高将起着至关重要的作用。

影响出生人口素质的生物学因素包括：①夫妻双方的健康状况；②夫妻双方是否为近亲婚配；③精子、卵子的遗传基因；④孕卵—胚胎—胎儿发育的母亲身体内环境；⑤外环境对孕卵、胚胎、胎儿发育的影响；⑥分娩过程与新生儿的即刻处理职业有害因素对胚胎发育及子代的影响

三、关注妇女生殖健康与职业有害因素
    胚胎及胎儿对有害因素较成人敏感，当有害因素的浓度或强度对母体尚未引起明显的毒害作用时，已对胚胎及胎儿产生了不良影响，故孕期接触职业有害因素，对出生人口素质有一定的影响。
1、职业有害因素与先天缺陷  孕期接触电离辐射、甲基汞、含二恶英类的物质可影响胎儿发育并导致先天缺陷发生，已为人们所公认。近年来国内外的研究表明，孕期接触有机溶剂与子代先天缺陷的发生有关联，小儿中枢神经系统缺陷、唇腭裂以及心血管系统缺陷的发病率增高。我国的研究结果，孕期从事橡胶生产的女工以及人造丝生产中接触二硫化碳的女工，子代先天缺陷发生率显著高于对照组等。
2、职业有害因素与低出生体重  孕期接触铅、苯系混合物、抗癌药、氯丁二烯、丙烯腈以及强烈噪声，可致胎儿生长发育迟缓，使低出生体重的发生率增高。出生体重低于2500g的低出生体重儿中，智力发育不良者可达30%。
3、职业有害因素对子代智力发育的影响  近年来的研究证实，胎儿于宫内铅暴露的水平与婴儿或儿童期的智力发育有关。婴儿的精神发育指数得分与婴儿脐带血中的铅含量呈负相关；母亲从事铅作业的蓄电池厂托儿所儿童的智商，显著低于对照组儿童。
4、职业有害因素对子代儿童期恶性肿瘤的影响  母亲孕期接触致癌物质，对子代儿童期恶性肿瘤的发生有一定关联，例如，已烯雌酚是人类的经胎盘致癌物。母亲孕期接触已烯雌酚，所育女性后代，于儿童期可发生阴道透明细胞腺癌。母亲孕期接触苯，其子代白血病的发病率有所增高。
5、职业有害因素对妊娠母体健康的影响  妊娠母体的健康状况对胎儿的正常发育关系极大。外界环境中的有害因素，无一不是经由母体对胎儿发生影响的。它们既可以通过胎盘屏障直接作用于胚胎或胎儿；也可通过对母体的毒性作用（母体毒性），从而影响胎儿的正常发育。

四、关注宫颈癌的防治
    世界范围内大量的研究结果都已经证明，保证高水平的筛查率和筛查后的随访，对于子宫颈癌防治效果，是十分重要的。而合理计划并组织高覆盖率的筛查项目可以有效地降低宫颈癌的发病和死亡率。近年来，我国政府已采取了一系列有效举措。针对宫颈癌逐步上升趋势，2009年卫生部和全国妇联共同启动实施了农村妇女宫颈癌筛检项目，该项目在221县开展，累计完成768.1万农村适龄妇女宫颈癌检查。预防已从医生行为转向政府或社会与医生的共同行为。
    目前，官颈癌的防治研究已有三大突破：(1)病因明确，高危人乳头瘤病毒(HR-HPV)是宫颈癌发生的必要条件；(2)宫颈癌筛查和早诊早治方法有进展；(3)HPV预防性疫苗成功上市，并初见成效。其中宫颈癌筛查常与早诊早治紧密关联，是预防宫颈癌的关键，其目的是发现、检出肉眼不能识别的宫颈癌前病变(CIN)和早期宫颈癌，并进行有效的癌前干预，以减少宫颈癌的发病率和死亡率。

五、关注乳腺癌防治
    乳腺癌已成为全球范围内女性最常见的恶性肿瘤之一，也是引起女性死亡的重要病因。根据目前乳腺癌的发病趋势，预计到2030年，乳腺癌的发病人数和死亡人数将分别达到264万和170万。2011年，由中国癌症基金会发起的我国首个大规模乳腺癌流行病调研项目显示，我国乳腺癌发病年龄趋于年轻化，女性乳腺癌患者发病的中位年龄是48岁，比西方国家提早了1年。       2011年北京市乳腺癌发病率为66.08/10万，高居北京市女性恶性肿瘤发病率之首。乳腺癌的发病机制复杂,是遗传因素和环境因素的交互作用的结果,涉及多基因和多步骤的过程。环境因素包括物理、化学和生物的致癌因子可能参与其中。家族性乳腺癌可能涉及多基因改变和单一基因突变而发生，其中肿瘤抑制基因BRCA1和BRCA2与乳腺癌发病的关系较为密切。研究证实 45﹪的遗传性乳腺癌和80﹪的乳腺癌伴卵巢癌患者中有BRCA1基因的突变；BRCA1突变者40岁以前发生乳腺癌的概率高达19％，50岁时发生乳腺癌的概率为50﹪，而到60岁时，其概率可增至80﹪，同时，其卵巢癌的发生率也明显增加。美国电影明星安吉丽娜·朱莉于今年5月14日在《纽约时报》对外公开了她进行了乳腺切除手术一事。因为她有乳腺癌的母亲，并被检测出带有一个BRCA1基因的突变，这种基因大大提高了她罹患乳腺癌的可能。此次预防性的双侧乳腺切除手术，朱莉患乳腺癌的概率将从87%下降到5%。BRCA1基因在不同种族和地区中的突变不尽相同。1995年，科学家首次克隆乳腺癌和卵巢癌敏感基因BRCA1和BRCA2。这两个基因均属于肿瘤抑制基因，其突变表型具有诱发乳腺癌和卵巢癌的趋向。

六、关注妇女生殖道感染的预防保健               
    妇女生殖道感染是影响生殖健康的主要因素。国内部分研究显示：育龄妇女生殖道感染患病率达42.9%，同时关联疾病的性传播疾病、艾滋病发病率也在上升。这些不仅与生物医学有关，与社会、文化、心理和个人行为等因素也密切相关。尤其是患感染性疾病的孕妇对后代的影响，直接关系到儿童的生命和生存质量。生殖健康面临着巨大的挑战。目前WHO从保障生殖健康、预防生殖道感染的视角提出亟待研究的十四个优先领域：(1)促进在不安全人工流产方面的政策研究，为各国提供指南，以便在预防及解决不安全人工流产问题方面指导各国设计、实施并评估；(2)加强对人工流产并发症的监控及流产后的保健的管理与服   务。(3)对现有调节生育的避孕节育方法在安全性及有效性方面进行评估；(4)增加生育调节方法的可选择性，并通过优质服务及可持续性服务确保这些生育调节方法的提供；(5)在人工流产合法的地方，研制并推广干预措施以保证对优质服务的可及性，特别要强调对未得到正常服务的人群之可及性；(6)在孕产期保健方面完善范例，且推广最佳范例；(7)在现有资源匮乏的地区，研究并推广就生殖道感染及性传播疾病进行的病例管理；(8)在若干发展中国家的不同人群中进行性传播疾病以及非性传播的生殖道感染的研究，描述其患病/发病率水平，并阐明其社会及行为方面的影响因素；(9)为生殖健康服务的规划、干预措施的执行及评估进行方法学方面的研究；(10)对于具有不同人口学及社会文化特征的人群进行生育健康方面未获满足的需要/需求的研究，描述其现状，探索其成因；(11)研究生育调节方法的改进，并研制新方法；(12)在不同地区的不同人群中进行人类乳头状瘤病毒（HPV）对宫颈感染以及伴随的宫颈癌的研究，并针对HPV研制安全、有效且经济的HPV疫苗。(13)在预防生殖道感染（含性传播疾病、艾滋病病毒感染HIV）方面研究费用低而效益高的干预措施，并予以推广；(14)进行旨在推广如世界卫生组织的母婴保健包等已程序化的措施之研究。

七、关注妇幼营养保健
    曾经在国际学术界有一种假说认为，成人之后的肥胖取决于宫内。现在，通过多年的循证研究已经证实，不仅成人后是否会肥胖，就连糖尿病、心脏病的发生也与子宫内胎儿的生长方式有密切关联。生命早期营养可能会影响个体生长发育和成年后的健康状况，这种现象被称为多哈（DOHaD）理论。
    生命早期即从受孕到幼儿三岁前的1000天是影响人一生健康状况的关键窗口期。此期的情绪、行为、营养状况均会影响子代个体成年后的慢性非传染性疾病的发病风险，而营养是否均衡是重要的影响因素。合理的早期营养意味着营养结构平衡，营养物质充足不过量。低蛋白-高碳水化合物的饮食模式往往导致早产儿、低出生体重儿，其发生儿童肥胖的风险也会升高。目前，在学术界倡导通过创立围产营养门诊，开展围产期全程营养咨询、营养评估、体重管理、疾病治疗等营养干预，促进母婴健康。

八．关注女性职业紧张与保健

（一）、女性职业紧张现状
    女性职业紧张的研究曾是发达国家的课题。而当今， 随着我国现代化进程的推进，也开始成为社会及学术界的热点。笔者曾对北京部分职业女性所面临的职业紧张（压力）运用较高信度与效度的问卷进行了多因分析研究。证实职业女性较为突出的紧张因素为：角色冲突、工作冲突、角色模糊、工作危险、工作心理控制源、工作自主性、工作期望等，这些因素与心理健康感、抑郁症状的发生，工作满意感的获得密切相关并产生不利的影响。
    关于职业紧张的问题目前在世界范围内是愈来愈受到重视。日本的工业卫生年度报告显示:典型的职业中毒病人逐渐减少，而由职业紧张因素所致疾病的人数逐渐增多。其所引起的缺勤率男性为62.9％，女性为72.5％。在英国，每年因职业紧张所导致的冠心病死亡者约18万，每年所造成的工作日损失为7000万天；在美国，自从加利福尼亚州最高法院于70年代初确认首例压力性残疾以来，目前每年因精神损害的压力相关性赔偿达3000例以上。根据国际劳工组织的统计：目前在世界范围内就业妇女至少达9亿人，占劳动力总数的34.5%。我国女职工人数每年约增加100余万人，目前也已占职工总数的52％。因此，保护职业妇女在职业活动中的安全与健康已成为维护妇女合法权益，衡量社会文明进步的重要标志。

（二）、职业紧张的内涵
    职业紧张的内涵仍在争论,主要集中在以下几个方面：其一，指工作需求（如技术难度和时间压力），也可指环境因素（噪声、缺乏睡眠和药物等）；其二，是指行为的、主观的和生理的反应；其三，是指在对情境的主观评价的基础上所感受到的紧张反应和威胁状况；其四，职业紧张也指一个过程，即努力工作一天并不立即导致紧张反应，而是缓慢地出现在几个星期之后。职业紧张理论是建立在工作心理学和行为医学的基础之上的，研究目的是通过研究职业和工作需求对幸福感、心身报怨和健康危险的影响来确定职业和工作与健康之间的关系。

（三）、紧张与妇产科心身疾病
    女性生殖系统功能受丘脑下部-脑垂体-卵巢轴控制。紧张理论证实女性长期处于紧张情绪之下，机体会发生一系列的生理、生化、内分泌、代谢、免疫过程的变化。紧张源进入大脑，激活神经细胞，引起不同形式而具有特殊性的神经活动。神经活动促进细胞内第二信使（如环腺苷酸）的形成，它能促进细胞内蛋白质的磷酸化作用，这种作用最终促进形成儿茶酚胺类神经递质，即肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺。这些儿茶酚胺类物质直接或间接影响女性内分泌轴中下丘脑激素的分泌，从而引起一系列的内分泌的变化，最终导致一些妇科疾病。如：原发性痛经、经前期紧张综合征、围绝经期障碍、产后抑郁症、慢性盆腔痛等。
    在工作中，社会心理因素无时无处不存在。特别是女性，有其自身特殊的心理、生理特点，面临着女性生殖健康的不同周期的发展模式，我们应该高度关注女性面临的工作压力，致力于消除女性不良的社会紧张因素，促进职业女性健康。预防职业性紧张首先应探寻和明确紧张源，并从组织和个人两个方面来采取预防保健措施。前者应设法消除紧张源，改进作业环境、工作内容和劳动安排，后者则设法增强对职业要求的适应能力，实施健康促进。但无论从哪个方面干预，都需采取综合性措施。

九．妇女保健医学面临的困惑与挑战
    妇女保健医学是新兴的专业学科，其关注的是女性生殖全生命周期的身心健康，关注女性的生理-心理-社会-环境的新医学模式。其主要研究与探索女性一生中不同时期的生理、心理、社会等特点及其保健需求；研究影响妇女健康的生物、心理、社会、环境等方面的各种危险因素；研究危害妇女健康的各种常见病、多发病的流行病学及防治措施；研究有利于提高防治和监护质量的适宜技术；研究妇女保健服务的模式、监督和评价方法；研究有利于促进妇女健康的保健对策和各种特殊生理时期的健康管理。
    随着医学科学的发展和公共卫生的加强，全球妇女的生殖健康水平有了明显的提高。表现在：1. 避孕节育技术的发展和普及; 2. 孕产期的合并症和并发症得到了较好的预防和控制； 3. 围产医学的发展、孕产期监护技术的改进、母婴统一管理的实施、产前诊断技术的发展使胎儿、婴儿死亡率及患病率有了明显的下降；4. 生殖医学理论和实践的进展提高了对不孕症的诊断和治疗水平；5. 乳腺癌和宫颈癌的诊疗技术进展，在一定程度上提升了早期防治妇女“两癌”的可能性；6. 对老年妇女常见的疾病有了进一步的了解，在预防和治疗方面取得了进步。
   

    但是，由于社会、经济和文化因素的影响，发达国家与发展中国家在妇女保健与生殖医学方面存在着差异，也面临着新的问题和挑战。首先是性别歧视与不平等问题。在从出生起，女孩在喂养、就诊、求学等方面都不如男孩；长大后，过早承担家务劳动。之后，早婚、早孕、反复妊娠等都加重了妇女生理、心理负担，增加了孕产期的高危因素。贫困地区缺医少药，许多可以预防和治疗的产科并发症、合并症仍严重威胁着母亲的安全。同时，妇女性传播疾病包括艾滋病发病率上升，少女妊娠增加，生殖道感染等都在不同程度上增加了不孕症的发生率；节育知识缺乏增加了计划外妊娠和人工流产。目前的妇幼保健与生殖健康医学的主要困惑与问题：  
 1. 青春期提前:月经初潮与的提前、结婚年龄的推迟、婚前有生育能力的年份的增加，缺乏性教育、多个性伴侣、无保护的性行为使性传播疾病发病率增加，青少年男女交往中，过早开始性生活,少女妊娠成了一个突出的公共卫生和社会问题。
 2 .婚育年龄延迟 : 结婚年龄增高，生育年龄延迟，性与生育分离。生殖辅助技术的发展，代孕妈妈的出现，在解决不孕不育问题的同时，也带来了新的深层次的社会问题。
 3 .人工流产和剖宫产率居高不下:人工流产被轻易地用作节育方法，社会上的部分人群误认为剖宫产为良性分娩方式而盲目追求。
 4 .家庭的稳定性: 婚外恋的频发出现，更年期的性功能障碍亦是离婚率逐年上升的原因，家庭的稳定性受到削弱。这也是医学与社会学和伦理学相关联的需要探究的问题。
 5.环境对人类生殖的影响：环境与职业有害因素是否与生殖健康有直接的关联性正在探索，而男性精液质量降低、女性月经周期紊乱等问题的出现，都对生殖健康的困惑与挑战提出了新的课题。
（该文已发表在今年的中华健康管理杂志）
  

首都医科大学公共卫生与家庭医学院
北京妇幼保健院北京妇产医院
丁辉
丁辉   教授、主任医师
北京妇幼保健院 北京妇产医院 100026
Email:dinghui1107@vip.sohu.com
1.参考文献：
【1】Occupational Health Clinics for Ontario Workers Inc, ergonomics and pregnancy, 2005
【2】曹亚南、张燕、极低频电磁场对小鼠雌性生殖和子代生长发育的影响[J].中华劳动卫生职业病杂志,2006,24(8):468-470.
【3】Kheifets L, Shimkhada R. Childhood leukemia and EMF: review of the epidemiologic evidence. Bioelectromagnetics. 2005;Suppl 7:S51-9
【4】Li P, McLaughlin J, Infante-Rivard C. Maternal occupational exposure to extremely low frequency magnetic fields and the risk of brain cancer in the offspring，Cancer Causes Control. 2009 Aug;20(6):945-55. Epub 2009 Feb 18
【5】Li DK, Odouli R, Wi S, Janevic T, Golditch I, Bracken TD, Senior R, Rankin R, Iriye R. a population-based prospective cohort study of personal exposure to magnetic fields during pregnancy and the risk of miscarriage. Epidemiology. 2002 Jan;13(1):9-20
【6】Lawson CC, Whelan EA, Hibert EN, Grajewski B, Spiegelman D, Rich-Edwards JW. Occupational factors and risk of preterm birth in nurses. Am J Obstet Gynecol. 2009 Jan;200(1):51.e1-8. Epub 2008 Oct 30
【7】Whelan EA, Lawson CC, Grajewski B, Hibert EN, Spiegelman D, Rich-Edwards JW. Work schedule during pregnancy and spontaneous abortion. Epidemiology. 2007 May;18(3):350-5.
【8】Croteau A, Marcoux S, Brisson C. Work activity in pregnancy, preventive measures, and the risk of delivering a small-for-gestational-age infant. Am J Public Health. 2006 May;96(5):846-55. Epub 2006 Mar 29.
【9】Juhl M, Andersen PK, Olsen J, Andersen AM. Psychosocial and physical work environment, and risk of pelvic pain in pregnancy. A study within the Danish national birth cohort. J Epidemiol Community Health. 2005 Jul;59(7):580-5
【10】李佩芝,方自国,潘小川,等.轮班作业女工排卵日前后的夜班次数对妊娠结局的影响[J].中华劳动卫生职业病杂志,2002,20(5):369-371.
【11】Biernacka JB, Hanke W, Makowiec-Dabrowska T, Makowska Z, Sobala W. Occupation-related psychosocial factors in pregnancy and risk of preterm delivery，Med Pr. 2007;58(3):205-14
【12】Haelterman E, Marcoux S, Croteau A, Dramaix M. Population-based study on occupational risk factors for   preeclampsia and gestational hypertension. Scand J Work Environ Health. 2007 Aug;33(4):304-17
【13】Vollebregt KC, van der Wal MF, Wolf H, Vrijkotte TG, Boer K, Bonsel GJ. Is psychosocial stress in first ongoing pregnancies associated with pre-eclampsia and gestational hypertension。BJOG. 2008 Apr;115(5):607-15
【14】Lars Rylander, DrMedSc,1 Bengt K?llén, MD. Reproductive outcomes among hairdressers. Scand J Work Environ Health 2005;31(3):212–217
【15】Daniela F. Gresie-Brusin. Occupational exposure to ethylene oxide during pregnancy and association with adverse reproductive outcomes. Int Arch Occup Environ Health (2007) 80:559–565
【16】Logman JF, de Vries LE, Hemels ME, Khattak S, Einarson TR，Paternal organic solvent exposure and adverse pregnancy outcomes: a meta-analysis. Am J Ind Med. 2005 Jan;47(1):37-44.
【17】Dranitsaris G, Johnston M, Poirier S, Schueller T, Milliken D, Green E, Zanke B. Are health care providers who work with cancer drugs at an increased risk for toxic events? A systematic review and meta-analysis of the literature. J Oncol Pharm Pract. 2005 Jun;11(2):69-78.
【18】Fransman W, Roeleveld N, Peelen S, de Kort W, Kromhout H, Heederik D. Nurses with dermal exposure to antineoplastic drugs: reproductive outcomes. Epidemiology. 2007 Jan;18(1):112-9
【19】Garlantézec R, Monfort C, Rouget F, Cordier S. Maternal occupational exposure to solvents and congenital malformations: a prospective study in the general population. Occup Environ Med. 2009 Jul;66(7):

【20】WHO. (2006). Reproductive health indicators: guidelines for their generation, interpretation and analysis for global monitoring. Geneva: WHO.

【21】WHO, & UNFPA. (2008). National-level monitoring of the Achievement of universal access to reproductive health Conceptual and practical considerations and related indicators. . Geneva: WHO,UNFPA.

【22】 Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C, Parkin DM. Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008. Int J Cancer. 2010;127(12):2893-917.
【23】  "World Cancer Report". International Agency for Research on Cancer. 2008. Retrieved 2013-06-06.
【24】 .Futreal PA, Liu Q, Shattuck Eidens D, et al BRCA1 mutations in primary breast and ovarian carcinomas. Science,1994,266(5182):120-122
【25】 Cropp CS, Nevanlinna HA, Pyrh nen S, et al Evidence for involvement of BRCA1 in sporadic breast carcinomas. Cancer Res,1994,54(10):2548-2551