围产营养规范化模式初探

    上世纪九十年代Baker教授首先提出了孕期营养缺乏与其后代成年后慢性疾病的关联，随后的系列研究进一步证实胎儿宫内生存状态、出生体重、早期喂养方式等对成年后系列慢性疾病发生的重要影响并形成了DOHaD理论[1];2009年的HDPA研究也提出了孕期体重增长与不良妊娠结局的关系。妊娠期出现各种症状如高血压、糖尿病、贫血、水肿等不良情况，仍至于增加未来某些疾病的发生风险，都可与孕期的营养状况、生活方式相关[2]。围产营养是通过对妊娠个体化营养规划和健康生活方式的调整，倡导围产期合理膳食，提供胎儿宫内适宜营养环境，实现孕期体重合理增长，达到对疾病的预防，促进良好妊娠结局。2009年在卫生部的领导下，我国多个省份启动了围产营养项目，首次将营养与围产医学进行紧密结合，并在实践中探索适合我国国情的孕期合理膳食模式，最大程度改善妊娠结局。
 

  1. 坚持平衡膳食
  1.1 传统膳食模式与生活方式的转变 我国居民的传统膳食模式以植物性食物为主，谷薯类、杂豆类粮食摄入量是能量的主要来源，动物性食物提供的能量占较低比例，膳食纤维摄入充足，有利于肥胖、冠心病和高脂血症的预防。近年来随着社会经济的发展与生活水平的提高，我国的传统膳食模式与生活方式发生了巨大变化，膳食中谷类食物呈下降趋势，食物日趋精细，动物性食物摄入明显上升，高能量密度的便利食品摄入增多，膳食中脂类物质摄入明显上升[3]。同时因为生活节奏的加速，在职业活动外，日常活动与锻炼减少，再加上我国妊娠期家庭保健的传统观念影响，往往使妇女妊娠期间摄入较多的能量，由能量的过剩所引发妊娠期体质量增长过快、代谢性疾病日趋严重、妊娠期并发症、巨大儿等发生率呈上升态势[4]。
 

 1.2 孕妇、乳母膳食应遵循平衡膳食原则 平衡膳食是指通过对食物的摄取达到营养素种类齐全、数量充足、比例适当，使膳食中能量及营养素供给与机体需求保持平衡的状态。人体营养需要和食物营养成分分布特点决定人体必须通过多样化的食物摄取才能实现营养的满足。2000年《中国居民膳食营养素参考摄入量》中推荐：孕中后期能量在非孕基础上增加836kj/d;膳食蛋白质掇摄入量孕早、中、晚期增加值分别为5g/d，15 g/d，20 g/d; 碳水化合物供能比50-60%，蛋白质供能比l2-14%，膳食脂肪供百分比为20-30%，应减少饱和脂肪酸摄取，增加单不饱和脂肪酸与多不饱和脂肪酸的摄取[5]。2007年《中国居民膳食指南》中妊娠期各类食物量推荐：谷类食物300-400克，粗粮比例不少于1/5；鱼禽、蛋类200-250克，减少动物油脂摄入，妊娠后期增加鱼类摄入；蔬菜类500克，多摄取深色蔬菜：乳类250-400 克；水果类200-400克[6]。孕妇、乳母膳食应以此为参考，在不同妊娠阶段根据个体情况加以调整，以满足各阶段及个体化的特殊需求。
 

2. 确立监测指标

 2.1 体重监测 妊娠期体重增长对妊娠结局有重要影响，杨延冬[7]的调查显示孕期体重增长过少或过多时其低体重儿及巨大儿发生率均高于孕期体重增长适宜组，体重增长过多组发生妊娠高血压、妊娠糖尿病的风险也高于体重增长适宜组。在妊娠初期即应制定孕期体重增长范围，并适时调整各阶段体重增长目标。根据孕前体重制定妊娠各阶段体重增长范围的方法已被广泛接受，但我国尚无孕期适宜增重范围的指南，2009每IOM指南制定的不同妊娠阶段孕妇体重增长适宜范围可作为参考，并通过妊娠期体重增长曲线图的描绘，来动态观察妊娠各期的体重增长态势。
           孕前BMI            孕妇体重增加          孕中、晚期平均每周增重
            Kg/m2                   (kg)                       （kg)
           <18.5                12.5~18.0                 0.51(0.44~0.58)
           18.5~24.9         11.5~16.0                 o.42(0.35~0.50)
           25.0~29.9               7~11.5                 0.28(0.23~0.33)
            >29.0                      5~9                      0.22(0.17~0.27)
 

2.2 胎儿生长监测 体重的增长可以判断机体能量的满足程度，但胎儿的生长发育则要求更精确的指标进行评估。对宫高、腹围的测量，可粗略判断胎儿与孕周的相符程度：妊娠图的描绘可观察胎儿的连续性生长状况：而孕妇肥胖、水肿、羊水过多等情况，导致宫高、腹围的测量上误差，通过超声波测量胎儿身体各径线值，可以更精确评估估胎儿生长发育。充分考虑胎儿生长发育与营养满足的相关性，综合多项参考指标进行胎儿生长发育的评估。
 

2.3 相关生化指标监测 不同个体的生理代谢存在差异性，一个水平的能量不可能满足所有个体的生长发育需求，除了通过对体重及胎儿生长的监测来观察能量需求的满足程度外，个体的生物化学指标也为个体能量代谢形式提供了参考。生物化学检验指标是身体内环境状况的一种体现，通过对系列检验指标的监测，特别是与营养和代谢有关的指标如血红蛋白、血清铁、白蛋白、血糖、血脂、胰岛素、胰岛素抗体等，评估母体的营养状况与疾病状况，在制定个体化方案中起重要指导作用，并可作为个体的营养治疗及营养支持疗效评估的指标。

  3. 制定个体化方案 在遵循平衡膳食原则的基础上，根据个体情情况进行早期营养规划，制定各期营养目标：监测胎儿生长状况及妊娠过程中出现的疾病状态，调整营养方案，改善生活方式，促进健康转化。
  3.1 制定阶段性营养目标 综合孕前体重指数、孕期体重增长情况、胎儿生长发育情况及生化检查等指标，对孕妇阶段性营养状况进行评估，制定下一阶段营养目标，确定能量及营养素的需求，并根据各监测指标对营养干预效果进行评估。
 

3.2 制定膳食方案
3.2.1 能量、营养素个体化 能量摄入是否满足孕妇机体需求，体重增长是重要体现，监测体重增长是否符合预期目标进行能量供给调整。能量不足可导致孕期体重增长过少，胎儿生长发育迟缓的结果己得到共识，同时也应考虑营养素过多也可导致胎儿宫内发育迟缓，国外学者研究报道，2项1076名妇女的研究中，补充高蛋白质（蛋白质25%以上的能量)，孕妇体重少量增加，新生儿平均出生体重降低。因此在胎儿的生长发育监测中，要综合评估各项指标，强调营养素的适度满足。在体重监测中要注意个体间能量代谢的差异性，相同的能量供给在不同个体的体重增长效应上是有差异的：同时注意甄别妊娠期水肿、饱餐后、着厚重衣物等对体重测量造成的误差。营养素摄入是母亲健康及胎儿生长发育的重要保障，在疾病状态下某些营养素需求会发生改变，如贫血时对铁元素的需求增高、甲亢时对钙元素的需求增高、糖尿病时对能量的限制，肾病时对蛋白质量的限制等，针对个体在营养需求上的差异在膳食制定中得以体现。
 

3.2.2 食物选择个体化 机体通过对食物的摄取达到营养的满足，食物的多样性使食物之间、营养素之间和食物与营养素之间存在着交互作用，某种食物的摄入量增加就会伴随其他食物的摄入量减少，相应导致某类营养素的摄入增加或减少。营养工作者要根据临床判断进行个体的食物选择指导，如血脂偏高的孕妇在蛋白质营养方案中要减少可见固体脂肪的畜肉类摄入，增加鱼类、大豆类蛋白比例：糖代谢异常的孕妇，对碳水化合物的选择，在限制总量的前题下，增加全谷类食物的比例，避免过精细的粮谷类制品：水肿的孕妇要保证能量充足供给及优质蛋白的摄取，采用低盐饮食，不选用含钠高的食物，如腌制食物或罐头食品等，从而促进疾病的健康转化。根据个体的营养及代谢状况进行食物的选择是围产营养个体化方案中的一个重要而具体的体现。
 

3.3 孕期运动指导 体重变化是反映机体能量营养状况的重要指标，除食物外，与体重密切相关的是运动与生活方式。孕期由于进食增多，职业活动和日常锻炼明显减少，容易发牛能量摄入与消耗失衡，体重增长过速。苏伟才等调查显示妊娠妇女在妊娠后各种体力活动所致的能量消耗明显低于妊娠前[8]。国外的研究也显示，妊娠前的体力活动和妊娠期间轻、中度活动可以养活妊娠期糖尿病的发生[9]因此，在倡导均衡膳食同时，应当根据孕妇体重增长速率调整运动量，指导运动方式，维持合理体重增长。
 

    膳食营养是围产营养的核心部分，而适量的运动及良好的生活方式对妊娠期的健康促进作用也不容忽视。围产营养是围产医学领域的拓展，围产工作者应从整体医学的高度来看待围产营养对围产医学的健康促进作用，强调适度营养，关注母儿的近远期健康。