职业有害因素与生殖健康动态

一.概述
    1.主要妊娠不良结局
    (1)孕产妇：先兆子痫／妊娠高血压综合征，妊娠骨盆疼痛，产后出血
    (2)胎儿：流产，早产，低出生体重，宫内发育迟缓，先天畸形等
    2涉及职业暴露的主要职业
    (1)干洗店，理发店工作人员：有机溶剂
    (2)农业／园艺／园林：杀虫剂
    (3)牙科医生／护理人员：汞蒸汽，胶水，溶剂
    (4)工程师／工人：化学物质，放射，震动，噪声等有害暴露
    (5)医务工作者：化学物质，放射，病毒，夜班、轮班工作
    (6)白领等办公室工作者：极低频电磁场，工作环境压力
    3主要职业暴露因素
    (1）传统职业有害暴露：有害化学物质、噪声、震动
    (2)农业／园艺／园林：杀虫剂
    (3)牙科医生／护理人员：汞蒸汽，胶水，溶剂
    (4)工程师／工人：化学物质，放射，震动，噪声等有害暴露
    (5)医务工作者：化学物质，放射，病毒，夜班、轮班工作
 (6)白领等办公室工作者：极低频电磁场，工作环境压力  
   
   二.相关动态与证据
    1.【人体工效】
背景：人体工效学研究如何令工作适应工人，而不是令工人适应工作
主要的人体功效相关危险因素包括：不适工作姿势，高强度工作（如抬举重物），缺乏休息，重复工作。
    目前，越来越多的妇女怀孕后仍然坚持工作，但是，不适的工作环境，工作状态，不仅会影响孕妇的身体健康，更加对胎儿产生不利影响，其中主要包括：自然流产，早产，低出生体重等
    现有证据
    1.体力活动
    (1）低出生体重：疲劳，抬举重物，长时间工作与胎儿低出生体重有关，孕晚期，妇女平均每天站立超过3小时，也会增加胎儿低出生体重的风险。
    (2)早产：长时间站立，频繁搬运较重物品（平均每周超过50次)，不适的工作姿势，均增加早产的发生风险。
    (3）自然流产：孕早期抬举重物，弯腰活动，均增加自然流产的风险
    (4）死产：死产可能与抬举重物，体力消耗，与工作寸间过长相关
    (5)对孕产妇影响：从事体力劳动的孕产妇易发生孕产妇腕管综合征，及骨盆疼痛(OR=l.47;95%CI: 1.17 t0 1.84)， 而长时间坐姿工作的孕妇易发生腰背痛。因此长时间的坐姿或站立均对孕产妇产生不利影响，因此应经常调整姿势或走动。工作中的以下危险因素，会增加孕妇发生先兆子痫的风险：每天连续站立未走动超过1 小时[OR=2.5, 95% CI: 1.4 - 4.6]，经常攀爬楼梯(OR=2.3, 95% CI 1.2 -4.1)，连续工作5天没有休息日(OR=3.0，95%CI：1:0-9.5）。
   

     2.【职业相关作息、压力、紧张】

    背景：由于越来越多的妇女怀孕后仍然坚持工作，因此妇女怀孕期间工作所导致的作息时间不规律（轮班，倒班，夜班)，职业相关紧张与压力，对孕产妇及妊娠结局的影响成为关注的热点。已有较多文献显示以上职业危险因素对孕产妇及胎儿均会产生不利影响，但同时也有阴性的证据。
    现有证据：
    1.在护士中进行的前瞻性队列研究显示，夜班工作增加早产的风险(RR，3.0;95%Cl，1.4-6.2)。在早孕期夜班工作(RR=1.6;CI=1.3-1.9).与每周·作时间超过40小时(RR=1.5;CI=1.3-1.7)，均增加自然流产的风险。
    2.大样本病例对照研究显示(case:1536，contr01:4441)小于胎龄儿(SGA)的发生，与怀孕早期不规则或倒班工作相关，并且在下面这些情况下，更增加风险：夜班工作，长期站立，抬举重物，噪声，高度心理压力。如果于孕期24周前消除以上职业危险因素，则可以使将风险降低至于非暴露妇女相同的程度。
    3.另有巢式病例对照研究显示(cases：1219，controls：1539)，固定的夜班T作（OR=1.76，95%CI: 1.04 - 2.96)， 及不包括夜班工作的轮转倒班工作(OR=1.65，95% CI：1.22 -2.24)，均会增加怀孕过程中骨盆疼痛的风险。另外，工作心理压力较高的孕妇，发生骨盆疼痛的风险也增加(OR=1.39，95%CI:1.12 t0 1.74)。
    4.在轮班作业女工中进行的队列研究显示：在排卵日前、后3大的夜班次数和临床可见的自然流产有关（单因素：RR=2. 48, 95％CI: 1. 10～5.60; 多因素：OR=3. 90. 95%CI:I.28~11.90) 。   
    5.工作压力评分较高的妇女，早产发生概率较高(OR=1.98，95%CI:1.12-3.48)。自我描述工作压力较大的妇女，早产发生率较高(OR=2.36，95%CI：1.05-5.30)。研究表明，妇女工作场所压力主要来源于工作节奏过快，强度过高，仪器设备不适，工作环境中竞争激烈，对工作表现的担心。
  

  3.【电磁辐射】

    背景：近年来，随着电脑（计算机视屏显示终端VDT）的普遍使用，低频电磁场与极低频电磁场（ELF's)暴露对人类生殖健康的影响引起了人们高度关注，并且，仍有些特殊职业（如变电站工作，电焊，冶金等）作业人员暴露强度高于一般环境水平电磁场。孕产妇暴露与ELF's照射是否会引起流产或贻儿畸形仍然没有定论，一部分研究结果结果显示，ELF's暴露可能造成流产，宫内生长发育迟缓，地出生体重，胚胎异常率升高等不良妊娠结局，或者对子代发育产生不良影响，而另一部分研究却认为并无明显效应。这与研究对象、实验方法不同以及观测指标比较单一有关。目前，'ELF's暴露增加白血病及男性乳腺癌的风险在动物及人群研究中均得钊证实。孕产妇作为高危人群，VDT对其影响仍然需要进一步研究。
    现有证据：
    1.使用昆明种孕鼠于妊娠期全程暴露于50 Hz、1. 2 rnT 电磁场(8 h / d)，观测其体重变化、分娩情况以及仔鼠的生长发育情况。结果显示ELF EMFs暴露组孕鼠妊娠后期的平均体重增长率为29. 0%，明显低于对照组(47.8％)，差异有统计学意义(P   2.人群病例对照研究显示，怀孕前极低频电磁场平均暴露量增多，增子代发生星形胶质细胞瘤发生的危险性(OR = 1.5，95% CI = 1.0 - 2.4)。而怀孕前平均暴露量增多，不仅显著增加子代发生星形胶质 细胞瘤发生的危险性(OR= 1.6，95% CI = 1.1 - 2.5)，同时增加子代总的脑部肿瘤发生危险(OR= 1.5，95%CI= 1.1 - 2.2) 。
    3.人群队列研究显示，孕期暴露T极低频电磁场的最大暴露最增多，增加孕妇流产的危险性（RR=1.8 95%CI:  1.2-2.7)， 有不孕或流产史的人群，效应更为明显(RR=3.1，95%CI= 1.3-7.7)。提示对电磁场，可能存在敏感人群，如果能针对这部分敏感人群开展相关调查，可能会获得更明确的结果。
    4.可能的效应机制：极低频电磁场的生物效应机制仍不完全清楚，可能的效应机制有：电磁场对雌性生殖和子代生长发育的影响吗．能与孕鼠妊娠期内分泌系统的改变以及电磁场对胚胎的直接作用有关。在妊期，孕鼠体内雌二醇、孕酮等性激素波动加剧，胎鼠受母体影响，其激素水平也处于波动状态发育的机体对激素水平的变化极其敏感，此时体内内分泌信号的微弱改变，都可能在表型上造成明显改变或导致细胞分化/1\可逆转的改变。电磁场还可影响松果体褪黑激素的表达，而后者可以通过下丘脑一垂体一性腺轴对性激素进行调节，从而对妊娠产生影响。
   

     4.【传统职业有害因素】
背景：在传统二「业中产生的职业有害因素包括：有害化学物质，噪声，震动等对孕产妇健康及妊娠结局的影响较早己开始得到关注，已得到较为明确的结果，震动可造成妇女子宫脱垂，流产或早产，噪声会造成妇女妊娠高血压综合征，流产，早产，低体重儿等不良妊娠结局。
影响胎儿正常发育的生产性毒物包括：铅，汞，砷，苯，有机磷，三硝基甲苯等，胎儿致畸形的生产性毒物包括：多氯联苯，有机汞等。日前，随着都市化的进展，新的职业暴露化学物质引起了人们的关注，主要包括：消毒剂、抗癌药物对医护人员的影响，有机溶剂对美发师等相关职业妇女的影响。
    现有证据：
    1.研究表明，全职美发师怀孕时宫内发育迟缓的发生率与其他职业相比较高，(OR=1.20，95%Cl:1.06 - 1.36)。 对14 篇研究进行的meta 分析显示，父母暴露于有机溶剂，增加流产1.30 (CI95%:0.81-2.11,N=1,248），胎儿重大畸形(OR=1.47,C195%:1.18-1.83)，胎儿神经管畸形(OR=1.86,CI95%:1.40-2.46)，无脑儿发生的风险(OR=2.18 CI95%: 1.52-3.11)。2009 年发表的队列研究显示（n=3005 ),职业暴露有机溶剂显著增加胎儿先天性畸形的发生率，职业暴露矩阵(JEM)法测量暴露水平（最高水平暴露与无暴露相比，OR=3.48，95%CI 1.4 t0 8.4)与自我报告暴露水平均显示差异有统计学意义（经常暴露与无暴露相比，OR=2.48，95% CI 1.4 t0 4.4），并存在剂量反应关系。

    2，环氧乙烷是医院常用的消毒剂，对医护人员进行的调查显示，怀孕期间环氧乙烷高暴露组女性，流产发生率显著高于低暴露组(POR = 20.8，95% CI = 2.1 - 199)，妊娠丢失的发生率也增高(POR = 8.6，95% CI= 1.8 - 43.7。 另有研究显示暴露丁消毒剂与非暴露组相比，早产的发生率升高(RR，1.9; 95%CI,1.1-3.4)。
    3.对7项肿瘤科室工作的医疗工作者调查进行meta分析显示，职业暴露于化疗药物与自然流产的发生有关(OR=1.46;95%CI:1.11-1.92)。对护士进行的调查显示，暴露]：抗肿瘤药物延长怀孕时间（受孕力降低）(adjusted hazard ratio = 0.8;CI = 0.6-0.9)增加早产(OR per unit increase in In[exposure」 = 1.08；CI = 1 .00-1 .17）和低体重儿的发生风险(OR per unit increase in In[exposure] = 1.11; l.01-1.21）